不同治疗方法的患者的营养治疗中国肿瘤营养指南2020（二）

　　肿瘤热疗患者多为恶性肿瘤晚期，营养不良发生率较高，多存在消化道营养吸收障碍，应常规进行营养风险筛查和营养评估。

　　癌症患者的治疗方法不一样其所需营养治疗的策略也应有所区别，上期我们分享了癌症患者营养诊疗全过程的需要注意的几点：肿瘤患者营养学诊疗要注重的是什么？这篇指南告诉你答案。中国肿瘤营养治疗指南2020（一）。

　　本期整理了癌症的不同治疗方式包括化疗、放疗、手术、骨髓移植、靶向、内分泌、热疗、冷冻对应的营养治疗建议，并标注了建议级别，速收藏以备不时之需。

　　1. 对肿瘤化疗患者的营养筛查和评估应在肿瘤诊断时及治疗期间进行，并在后续的每一次随访中重新评估。（C）

　　3. 化疗期间应保证机体充足的营养摄入，对口服摄入较低的肿瘤患者，推荐通过个体化营养教育和膳食指导结合ONS，确保充分的营养摄入。（C）

　　4. 对治疗期间出现严重不良反应导致没办法进食或进食量明显减少的患者，应及时给予营养治疗。（B）

　　5. 对接受高剂量化疗的患者，入院时应进行营养筛查和评估，并每周评估，有营养风险或营养不良时，尽早开始包括营养教育和膳食指导、ONS、肠内营养和/或肠外营养的营养治疗，保证充足的营养素摄入。（C）

　　6. 化疗患者营养治疗途径的选择，只要肠道功能允许，优先选择肠内营养。肠内营养首选ONS。口服不足或不能时，用管饲补充或替代。化疗后假如慢慢的出现了严重黏膜炎或严重胃肠道功能受损，经口进食和肠内营养仍不能够满足营养素的需求，应考虑肠内营养联合肠外营养。对肠内营养不可行或耐受不良的患者，推荐全肠外营养。肠外营养推荐采用全合一或预装工业化多腔袋制剂。（A）

　　7. 推荐患者于化疗期间在可耐受范围内保持体力活动，保持适量的有氧运动和/或抗阻训练以维持肌肉量。（A）

　　8. 头颈部肿瘤合并吞咽困难、严重口腔黏膜炎患者，经口摄入不足时，管饲比口服更有效，建议尽早管饲给予肠内营养。需要长期管饲时（4周），建议行内镜下经皮胃造瘘（PEG）等。（C）

　　9. 对存在体重丢失风险或营养不良的晚期肿瘤化疗患者，EPA的加入（鱼油或ω-3PUFA），或给予富含EPA（鱼油或ω-3 PUFA）的肠内营养制剂，可能对改善患者食欲、维持患者体重、瘦体组织有效。（C）

　　10. 肠内免疫调节配方（含有谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和ω-3 PUFA等）可能会减轻化疗所致黏膜炎、腹泻发生率，减轻化疗不良反应。（D）

　　1. 恶性肿瘤放疗患者营养不良发生率高，对治疗的疗效和不良反应影响大，应常规进行营养风险筛查和营养评估。（A）

　　2. 恶性肿瘤放疗患者营养风险筛查推荐采用NRS 2002量表，营养评估推荐采用PGSGA量表。（A）

　　3. 不需要对所有恶性肿瘤放疗患者常规进行营养治疗，而是应该在综合评估患者的营养状况（PG-SGA评分）和放射损伤（RTOG分级）的基础之上，进行及时和合理的营养治疗。（A）

　　4. ONS是恶性肿瘤放疗患者首选营养治疗方式。不推荐放疗前常规预防性置入营养管。如果头颈部及胸部肿瘤放疗患者存在以下一种或多种情况时可优先考虑预防性置入营养管：明显体重丢失（1个月内大于5%或者6个月内大于10%）、BMI18.5、严重吞咽梗阻或疼痛、严重厌食、头颈部肿瘤预期将发生严重放射性口腔或食管黏膜炎者。（B）

　　5. 对于管饲营养患者，首选NGT。当NGT不足以满足营养需求或患者需要长期人工喂养（30天）或头颈部肿瘤放疗患者，可优先选择PEG/PEJ。（B）

　　6. 对于肠内营养可达到正常营养需要量的恶性肿瘤放疗患者，不推荐常规进行肠外营养治疗。当患者无法通过肠内营养（如严重放射性黏膜炎、放射性肠炎或肠衰竭）获得足够的营养需要时，则需联合部分肠外或全肠外营养。（A）

　　7. 恶性肿瘤放疗患者能量摄入目标量推荐为25～30kcal/（kg•d）。在放疗过程中，需要个体化给予能量摄入目标量并进行动态调整。（B）

　　8. 肿瘤放疗患者推荐的蛋白质摄入量应为1.0～2.0g/（kg•d）。（B）

　　9. 谷氨酰胺对降低恶性肿瘤放疗患者放射性皮肤损伤、放射性口腔黏膜炎、放射性食管黏膜炎的发生率和严重程度有益，但对于放射性肠炎的预防和治疗作用缺乏足够的临床证据。（A）

　　10. 恶性肿瘤放疗患者补充富含ω-3PUFA的肠内营养制剂可能对减少患者炎症反应、保持患者体重有益，但对肿瘤消退和患者生存时间的影响证据不足。（B）

　　1. 恶性肿瘤围手术期患者术前应接受NRS 2002或PG-SGA，对存在营养风险或营养不良的肿瘤患者，应制订围手术期营养治疗计划；营养状况良好的患者术前无需营养治疗，中重度营养不良患者术前给予营养治疗。（A）

　　2. 以下肿瘤患者在手术后需要接受营养治疗：术前存在营养风险（NRS 2002≥3分）或PG-SGA为B和C级；术前因中重度营养不良而接受营养治疗；严重营养不良由于种种原因术前未进行营养治疗；严重创伤应激、估计术后不能进食时间超过7天；术后出现严重并发症需长时间禁食，或存在代谢显著增加。术后无营养风险（NRS 20023分）患者，术后无须输注肠外营养制剂，可输注葡萄糖氯化钠注射液、混合糖电解质注射液等基础糖电解质注射液[54-57]。（A）

　　3. 围手术期患者的能量目标需要量可通过间接能量测定获得；没有条件者，可使用体重公式计算法[25～30kcal/（kg•d）]，蛋白质供给量为 1.2～2.0g/（kg•d）。（B）

　　4. 需要营养治疗且胃肠道功能正常或基本正常的肿瘤患者，首选肠内营养（A）。ONS是围手术期肠内营养首选的营养治疗方法；口服肠内营养制剂可完全和部分替代导泄药物进行结直肠癌术前肠道准备（B）。管饲是术后早期肠内营养的主要方法；较短时间肠内营养（2～3周）可使用鼻胃管；对于接受腹部大手术需要进行肠内营养的患者，建议在术中放置空肠造瘘管；对于接受近端胃肠道吻合的患者，空肠造瘘管留置在吻合口远端能减少对胃肠吻合口的影响，有利于进行早期肠内营养（B）。

　　5. 肿瘤患者的胃肠道功能严重障碍或不可以使用时，建议给予全肠外营养（B）。需要营养治疗的围手术期肿瘤患者，如肠内营养提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时，建议给予补充性肠外营养以满足对能量和蛋白质的需求，维持营养状态和器官功能，改善患者的临床结局（A）。

　　6. 入院时营养状态正常的患者，肠内营养不能够满足60%以上营养需求，建议7天后启动肠外营养。合并中等以上营养不良的患者，入院后72小时异常进食或通过肠内营养获得足够营养素，建议启动肠外营养（B）。对于危重症肿瘤术后患者，术前低营养风险（NRS 2002≤3分或Nutric评分≤5分），术后7天肠内营养未能达到60%目标喂养量时启动肠外营养；术前高营养风险（NRS 2002≥5分或Nutric评分≥6分），术后48～72小时肠内营养未达到目标量时启动肠外营养（A）。

　　7. 肿瘤患者的肠外营养应采用全合一方式将各种营养物质混合后输注，以减少代谢并发症的发生（B）。自配型肠外营养处方，符合个体化治疗原则，适合特殊需要的肿瘤患者；多种规格工业化多腔袋可减少血流感染，适合病情稳定和短期应用的围手术期患者（A）。

　　8. 多数接受肠外营养治疗的外科肿瘤患者，添加药理剂量的谷氨酰胺双肽有益于改善临床结局。合并严重肝功能不全或肾功能衰竭以及多器官功能衰竭等的肿瘤患者，不推荐添加谷氨酰胺。围手术期肿瘤患者的肠外营养中，添加ω-3 PUFA可减轻术后炎症反应，改善临床结局。（A）

　　9. 维生素和微量元素是机体有效利用葡萄糖、脂肪酸进行供能及蛋白质合成的基础，肿瘤患者的肠外营养处方中应包括常规剂量的静脉用脂溶性和水溶性维生素（B）。肿瘤患者的肠外营养支持方案中应常规添加静脉用多种微量元素制剂（C）。

　　1. 接受骨髓移植患者应在移植前后行常规、动态营养评估，定期检测人体测量相关指数。（B）

　　3. 骨髓移植患者的营养治疗途径包括肠内营养及肠外营养。在清髓治疗后，推荐使用肠外营养行营养治疗，但在胃肠功能改善后尽快改为肠内营养。（B）

　　4. 骨髓移植患者给予谷氨酰胺、纤维素、ω-3PUFA及混合蛋白质等对于患者预后影响尚无明确证据支持，但可改善治疗相关不良反应。（D）

　　5. 粒细胞减少饮食不能降低骨髓抑制患者的感染风险，且不优于正常住院饮食。（B）

　　1. 靶向药物引起的消化道不良反应可导致患者营养问题，应给予积极的营养治疗、食欲刺激剂以及止吐药以维持能量及蛋白质的正向平衡，保证足够的维生素、矿物质和电解质。（A）

　　1. 所有需要用AI的绝经后乳腺癌患者在使用前、使用中均应定期接受包括骨密度（bone mineral density，BMD）检测在内的临床评估，以明确骨质疏松、骨折的风险。（A）

　　3. 绝经后乳腺癌患者开始AI治疗前，无论BMD值如何都应给予维生素D和钙剂预防。对T值≤-2.0或者FRAX 10年主要骨折风险20%或髋骨骨折35%的高危患者，强烈建议给予双膦酸盐药物干预治疗。（A）

　　4. 绝经前女性接受卵巢功能抑制治疗、T值≤-2.0的患者同样有必要进行双膦酸盐、钙剂和维生素D的干预。（A）

　　6. 对于血脂代谢异常患者，首先采取健康的生活方式，在满足每日必需营养和总能量需要的基础上，每天摄入胆固醇应300mg，尤其是已有动脉粥样硬化心血管病或高危人群，摄入脂肪不应超过总能量的20%～30%，药物医治首选他汀类调脂药物，并建议心血管内科或内分泌内科门诊随访治疗血脂异常。（A）

　　1. 前列腺癌内分泌治疗相关贫血多为正色素性贫血，一般无需处理；贫血严重但骨髓造血功能正常者，可考虑使用。（A）

　　2. 针对内分泌治疗后的前列腺癌患者开展胃肠道功能的监测和评估，对改善生活品质和肿瘤预后具备极其重大意义。（B）

　　3. 前列腺癌在启动内分泌治疗前应详细询问患者有无糖尿病等代谢综合征病史；对于术前合并糖尿病或糖耐量异常的患者，治疗前应仔细地了解空腹血糖、糖化血红蛋白、胰岛素使用情况及肝肾功能等。（B）

　　1. 肿瘤热疗患者多为恶性肿瘤晚期，营养不良发生率较高，多存在消化道营养吸收障碍，应常规进行营养风险筛查和营养评估。（A）

　　2. 射频消融、微波固化、电灼等局部肿瘤热疗患者不需要常规营养治疗。（A）

　　3. 内生场热疗、HIPEC或体外循环全身热疗的肿瘤热疗患者，治疗前推荐常规给予锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管肠外营养或全肠外营养治疗。（A）

　　4. 局部热疗中的内生场热疗、HIPEC及全身热疗对患者的水电解质平衡影响较大，应给予高蛋白、高能量、低糖饮食，及时纠正热疗引起的水电解质紊乱及酸碱平衡失调。（A）

　　5. 肿瘤热疗患者能量摄入目标量同一般恶性肿瘤患者，推荐提高蛋白质摄入量。（B）

　　1. 冷冻治疗前行营养筛查和营养评估，无营养风险和营养不良的患者不推荐常规营养治疗。（A）

　　2. 可疑和轻度营养不良患者可在营养治疗的同时行冷冻治疗，中重度营养不良患者需在营养状况改善后，方可行冷冻治疗。（B）

　　3. 冷冻治疗患者的营养治疗应满足患者能量目标，首选肠内营养，必要时肠外营养，选择正真适合的营养制剂。（A）

　　4. 胰腺肿瘤冷冻治疗后出现胰腺炎、胰瘘、胆瘘及消化道腹腔出血，应先给予全肠外营养。（C）

　　5. 肝脏肿瘤冷冻治疗后如出现血小板减少，应慎用鱼油脂肪乳剂注射液。（C）